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工伤赔偿劳动起诉书范本

2024-02-27预览量:60

  原告:(填写原告全名),(填写性别),(填写出生日期),(填写民族),(填写住址),身份证号码:(填写身份证号码),联系电话:(填写联系电话)。


  委托代理人:(填写代理人全名),(填写律师事务所名称)所属律师。


  被告:(填写被告单位全称),住所地:(填写被告单位地址),法定代表人:(填写法定代表人姓名),联系电话:(填写联系电话)。


  诉讼请求


  1.请求被告赔偿原告因工伤造成的医疗费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共计(填写具体金额)元。

  

       2.请求被告支付原告工伤期间的工资(填写具体金额)元。


  3.请求被告支付原告因工伤造成的精神损害抚慰金(填写具体金额)元。


  4.本案的诉讼费用由被告承担。


  事实和理由


  原告系被告单位的员工,于(填写事故发生日期)在工作中受伤,经医院诊断为工伤。事故发生后,被告仅支付了原告的全部医疗费用,但一直未按照《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规的规定,赔偿原告因工伤造成的其他损失。


  原告曾多次与被告协商,要求其按照法律规定赔偿原告的损失,但被告一直未予理会。原告为此向XX县劳动争议仲裁委员会申请仲裁,但仲裁结果未能满足原告的合法权益。


  根据《中华人民共和国劳动法》第七十七条规定,用人单位与劳动者发生劳动争议,当事人可以依法申请调解、仲裁、提起诉讼,也可以协商解决。调解原则适用于仲裁和诉讼程序。因此,原告为维护自己的合法权益,特向贵院提起诉讼,请求依法判决。


  证据和证据来源


       1.原告与被告签订的劳动合同,证明原告系被告单位的员工。


  2.医院出具的工伤诊断证明,证明原告在工作中受伤并诊断为工伤。


  3.医疗费用清单及发票,证明原告因工伤产生的医疗费用。


  4.XX县劳动争议仲裁委员会的仲裁裁决书,证明原告已就本案争议向仲裁委员会申请仲裁。


  附项


  本起诉状副本XX份,证据清单XX份。


  起诉人:(原告签名)


  (填写日期)

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